BORANG PERMOHONAN / PENDAFTARAN UMRAH

A :	BUTIR-BUTIR PEMOHON

NO. KAD PENGENALAN	LAMA	:
	BARU	:

WARGANEGARA

NAMA PENUH PEMOHON (huruf besar seperti dalam K/P dan nyatakan nama Ibu )

ALAMAT SURAT MENYURAT

POSKOD		BANDAR

NEGERI

TARIKH LAHIR		JANTINA	P L

UMUR		PEKERJAAN

NO. TEL >	PEJ. : RUM. : H/P :

PERNAH MENGERJAKAN UMRAH DLM TAHUN

CADANGAN TARIKH PENERBANGAN

B :	PAKEJ PILIHAN

JENIS PAKEJ

KESIHATAN (sila nyatakan jenis penyakit )

C :	BUTIR-BUTIR PASPORT ANTARABANGSA

NO. PASPORT MALAYSIA

TARIKH DIKELUARKAN		TARIKH TAMAT PASPORT

TEMPAT DIKELUARKAN

D :	BUTIR-BUTIR MENGENAI WARIS DI MALAYSIA

NAMA ( Ejaan seperti dalam kad pengenalan )

NO. K/P		PERTALIAN

E:	PERKARA YANG PERLU DISERTAKAN KE PEJABAT NHTS

	PASPORT ANTARABANGSA		BUKU SUNTIKAN
	4 KEPING GAMBAR UKURAN PASPORT		SALINAN SURAT NIKAH/BERANAK
	DEPOSIT